Rapport d'Activité 2018 de la CPAM de l'Oise

Garantir à chacun un accès aux droits et permettre l’accès aux soins 26 | Fluidifier la relation par la conciliation Le rôle du conciliateur est de garantir aux assurés, aux professionnels de santé et aux employeurs un nouvel examen de leurs réclamations réitérées, par une écoute active visant à rétablir le lien entre l’usager et l’Institution. Son rôle est aussi de prendre en charge l’analyse de situations sensibles ou signalées. La conciliation constitue un mode alternatif de règlement des litiges évitant la judiciarisation des désaccords. Dans le cadre d’une approche transverse, le conciliateur est compétent pour traiter tous les types de différends, qu’ils soient d’ordre administratif ou qu’ils portent sur une décision fondée sur un avis du service médical. La conciliation est devenue partie intégrante de l’activité du service Documentation au sein de la CPAM. L’activité de conciliation est en constante augmentation. En 2018, 231 sollicitations ont été reçues et traitées (contre 132 en 2017), dont : • 163 demandes émanant directement de l’usager • 41 saisines particulières : Direction de la conciliation de la Cnam, Défenseur des droits,… • 21 demandes transmises par les travailleurs sociaux A partir de 2019, la conciliation devient la médiation. 39 % de demandes d’aide à trouver un Médecin traitant , soit 89 demandes € 15 % de saisines relatives aux Frais de Santé , soit 33 saisines € 14 % de saisines pour absence de Revenus de substitutions , soit 32 saisines 10 % de saisines Gestion des bénéficiaires , soit 23 saisines + 5 % de saisines concernent des difficultés d’accès aux soins , soit 12 saisines Les thèmes principaux Les principaux résultats chiffrés • 44 332,31 € de revenus de substitution débloqués (13 saisines) • 193,50 € de Frais de Santé (remboursement) sur décision du directeur et suite à proposition du médiateur • 41 assurés ont trouvé un médecin traitant , soit 46 % des sollicitations à ce titre • 17 assurés ont obtenu leur droit dans le domaine dossier client (CMUC/ACS/Risques professionnels) Témoignage Jean-Philippe FORLINI , responsable du service Juridique L’intérêt d’une médiation « La médiation, issue du latin « mediare » , est avant tout un « au milieu » , un intermédiaire entre deux entités physiques ou symboliques. C’est ainsi que 42 experts provenant de 12 États membres de l’Union Européenne s’accordent dans le « Guide d’évaluation de l’utilité sociale de la médiation sociale » à définir la médiation sociale comme un « processus de création et de réparation du lien social et de règlements des conflits de la vie quotidienne, dans lequel un tiers impartial et indépendant tente à travers l’organisation d’échanges entre les personnes ou les institutions, de les aider à améliorer une relation ou de régler un conflit qui les oppose ». La CPAM de l’Oise s’attache, à travers le Médiateur, à trouver des solutions en fluidifiant les relations entre les assurés sociaux, les professionnels de santé et l’organisme. Cela se caractérise par la création, le renforcement ou la reprise d’un dialogue, afin de comprendre les difficultés des assurés dans leurs recherches de médecin traitant et celles des professionnels de santé dans la réalité de leur métier (surcharge patientèle, désertification médicale) et ainsi trouver une solution équitable et en adéquation avec la situation de chacun. C’est ainsi que le Médiateur, tout en suivant les évolutions du territoire, fermetures et installations des cabinets médicaux, noue un contact privilégié avec l’ensemble des acteurs afin de les responsabiliser et de rappeler l’importance d’un système de santé efficient pour tous. C’est dans ce cadre que plus de la moitié des sollicitations en première intention a trouvé une issue favorable par la déclaration d’un médecin traitant auprès de l’organisme. »